Autores: Diana Pires Fernandes, Joana Martins, Andrés Carrascal, Eugénia Madureira
Centro de trabajo: Unidade Local de Saúde do Nordeste – Bragança
Justificación: Actualmente, visto que la anemia surge muchas veces asociada a otras patologias crónicas, como la insuficiencia cardíaca (IC) y la insuficiencia renal crónica (IRC), se ha estudiado la importancia de la suplementación de hierro en esos pacientes. Teniendo en cuenta que este es esencial en la eritropoyesis, en el transporte de oxigeno y en el metabolismo oxidativo, se puede concluir que un suplemento inadecuado de hierro condiciona, de partida, um peor status clínico.
Así, la terapéutica con hierro ha adquirido relevancia, en el sentido de optimizar la performance del paciente ante una patologia crónica y en el tratamiento que esta implica. En este contexto, y dada la controvérsia de la suplementación con hierro en pacientes no anémicos con déficit de este elemento, se comenzó a estudiar en qué medida estos pacientes se beneficiarían también de este tratamiento.
Objetivo: Con el actual trabajo se pretende explorar el impacto y las ventajas de la suplementación con hierro en doentes con patologías crónicas y sin anemia establecida. Para tal, fueron estipulados vários endpoints primários y secundários con el objetivo de valorar la calidad de vida y la capacidad funcional de estos pacientes, antes y después del tratamiento.
Material y métodos: Fueron revisados cinco estudios publicados en el New England Journal of Medicine en los que pacientes con patologias crónicas (IC e IRC), anémicos y no anémicos, realizaron suplementación con hierro endovenoso.
En el estudio 1 (“Intravenous iron alone for the treatment of anemia in patients with cronic heart failure”), 16 pacientes anémicos (Hb < ou = 12 g/dl) con IC estable (12 de ellos clasificados como clase II por la New York Heart Association (NYHA) y 4 como clase III, fracción de ejección ventricular esquerda (FEVE) 26 +/- 13%) recibieron un máximo de 1g de hierro sucrosa en la forma de bolo endovenoso durante 12 dias de tratamiento. Más allá del aumento de la hemoglobina, todos los pacientes terminaron el estudio siendo clasificados como classe II por la NYHA y con mejoría notable en el test de caminar 6 minutos.
En el estudio 2 (“Intravenous iron without erythropoietin for the treatment of iron deficiency anemia in patients with moderate to severe congestive heart failure and chronic kidney insufficiency”), 32 pacientes con IC clase III-IV NYHA y hemoglobina <11g/dl fueron tratados con hierro durante 26 semanas. En todos se verificó aumento de hemoglobina así como mejoría de las características ecográficas del corazón. 9 de los 19 pacientes clase III fueron reclasificados en clase II de la NYHA.
En el estudio 3 (“Intravenous iron reduces NT-PR««pro brain natriuretic peptide in anemic patients with chronic heart failure and renal insufficiency”), 40 pacientes con IC, IRC y anemia (Hb <12.5g/dl, saturación de la transferrina <20%, ferritina <100ng/ ml, ClCr<90 ml/min, FEVE < o =35%) fueron randomizados en dos grupos con el mismo número de pacientes. Uno de ellos recibió solución salina isotónica y el otro 200mg semanales de hierro sucrosa, durante 5 semanas. En el “follow up” a los 6 meses, el segundo grupo tenía mejores valores de hemoglobina y de aclaramiento de creatinina y niveles más bajos de peptídeo natriurético cerebral (BNP) y proteína C reactiva (PCR), así como mejora de la FEVE, distancia recorrida en el test de caminar 6 minutos y menos hospitalizaciones.
En el estudio 4 (“Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized controlled, observer-blinded trial”), 35 pacientes con IC fueron randomizados para tratamiento con hierro endovenoso, (200 mg por semana hasta ferritina >500 ng/ml y posteriormente 200 mg por mês, hasta completar 16 semanas) o no tratamento, con un rátio de 2:1. Los pacientes fueron estratificados en anémicos (Hb <12.5g/dl) y no anémicos (12.5>Hb<14.5g/dl). Al final, se verificó que el grupo que recibió tratamiento vió aumentar su hemoglobina, ferritina, consumo de oxígeno y la tolerancia al ejercicio, asi como mejorar en la escala de la NYHA. Los benefícios fueron mas evidentes en los pacientes anémicos.
En el estudio 5,(“Ferric Carboxymaltose in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency”), 459 pacientes con IC (classe II-III NYHA, FEVE<40-45%) y déficit de hierro ( ferritina <100 mcg/L o 100<ferritina<299 mcg/L si la saturación de transferrina <20%, 9.5<Hb<13.5 g/dl) fueron randomizados en un rátio 2:1. El primer grupo recibió 200mg de hierro carboximaltosa y al segundo le fué administrada solución salina, durante 24 semanas. En el análisis de control de la semana 4 ya se verificaba una franca mejoría en el grupo que fué tratado con hierro con respecto al grupo que recibió placebo. Se verificó una progresión positiva en el “Patient Global Assessment”, en la escala NYHA y en el test de caminar 6 minutos que se mantuvo hasta el último “follow-up”, a la semana 24. Los resultados fueron similares en pacientes anémicos y no anémicos.
Conclusión: A pesar de que aún no existe indicación formal, se prevé legítimo el suplemento con hierro en pacientes con déficits de este elemento, sean anémicos o no. Visto que los efectos adversos no fueron superiores en los grupos tratados con hierro en comparación a los grupos tratados con placebo, el tratamiento con hierro, como terapéutica capaz de mejorar el estado general del paciente y su capacidad de respuesta ante una patologia/tratamento merece ser ponderada. Por tanto, sería importante, en un futuro próximo, definir critérios para el suplemento de pacientes con déficit de hierro en estadíos más precoces, o sea, incluso cuando aún no exista anemia.