Suplemento de hierro en pacientes no anémicos

Autores: Diana Pires Fernandes, Joana Martins, Andrés Carrascal, Eugénia Madureira

Centro de trabajo: Unidade Local de Saúde do Nordeste – Bragança

Justificación: Actualmente, visto que la anemia surge muchas veces asociada a otras patologias crónicas, como la insuficiencia cardíaca (IC) y la insuficiencia renal crónica (IRC), se ha estudiado la importancia de la suplementación de hierro en esos pacientes. Teniendo en cuenta que este es esencial en la eritropoyesis, en el transporte de oxigeno y en el metabolismo oxidativo, se puede concluir que un suplemento inadecuado de hierro condiciona, de partida, um peor status clínico.

Así, la terapéutica con hierro ha adquirido relevancia, en el sentido de optimizar la performance del paciente ante una patologia crónica y en el tratamiento que esta implica. En este contexto, y dada la controvérsia de la suplementación con hierro en pacientes no anémicos con déficit de este elemento, se comenzó a estudiar en qué medida estos pacientes se beneficiarían también de este tratamiento.

Objetivo: Con el actual trabajo se pretende explorar el impacto y las ventajas de la suplementación con hierro en doentes con patologías crónicas y sin anemia establecida. Para tal, fueron estipulados vários endpoints primários y secundários con el objetivo de valorar la calidad de vida y la capacidad funcional de estos pacientes, antes y después del tratamiento.

Material y métodos: Fueron revisados cinco estudios publicados en el New England Journal of Medicine en los que pacientes con patologias crónicas (IC e IRC), anémicos y no anémicos, realizaron suplementación con hierro endovenoso.

En el estudio 1 (“Intravenous iron alone for the treatment of anemia in patients with cronic heart failure”), 16 pacientes anémicos (Hb < ou = 12 g/dl) con IC estable (12 de ellos clasificados como clase II por la New York Heart Association (NYHA) y 4 como clase III, fracción de ejección ventricular esquerda (FEVE) 26 +/- 13%) recibieron un máximo de 1g de hierro sucrosa en la forma de bolo endovenoso durante 12 dias de tratamiento. Más allá del aumento de la hemoglobina, todos los pacientes terminaron el estudio siendo clasificados como classe II por la NYHA y con mejoría notable en el test de caminar 6 minutos.

En el estudio 2 (“Intravenous iron without erythropoietin for the treatment of iron deficiency anemia in patients with moderate to severe congestive heart failure and chronic kidney insufficiency”), 32 pacientes con IC clase III-IV NYHA y hemoglobina <11g/dl fueron tratados con hierro durante 26 semanas. En todos se verificó aumento de hemoglobina así como mejoría de las características ecográficas del corazón. 9 de los 19 pacientes clase III fueron reclasificados en clase II de la NYHA.

En el estudio 3 (“Intravenous iron reduces NT-PR««pro brain natriuretic peptide in anemic patients with chronic heart failure and renal insufficiency”), 40 pacientes con IC, IRC y anemia (Hb <12.5g/dl, saturación de la transferrina <20%, ferritina <100ng/ ml, ClCr<90 ml/min, FEVE < o =35%) fueron randomizados en dos grupos con el mismo número de pacientes. Uno de ellos recibió solución salina isotónica y el otro 200mg semanales de hierro sucrosa, durante 5 semanas. En el “follow up” a los 6 meses, el segundo grupo tenía mejores valores de hemoglobina y de aclaramiento de creatinina y niveles más bajos de peptídeo natriurético cerebral (BNP) y proteína C reactiva (PCR), así como mejora de la FEVE, distancia recorrida en el test de caminar 6 minutos y menos hospitalizaciones.

En el estudio 4 (“Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized controlled, observer-blinded trial”), 35 pacientes con IC fueron randomizados para tratamiento con hierro endovenoso, (200 mg por semana hasta ferritina >500 ng/ml y posteriormente 200 mg por mês, hasta completar 16 semanas) o no tratamento, con un rátio de 2:1. Los pacientes fueron estratificados en anémicos (Hb <12.5g/dl) y no anémicos (12.5>Hb<14.5g/dl). Al final, se verificó que el grupo que recibió tratamiento vió aumentar su hemoglobina, ferritina, consumo de oxígeno y la tolerancia al ejercicio, asi como mejorar en la escala de la NYHA. Los benefícios fueron mas evidentes en los pacientes anémicos.

En el estudio 5,(“Ferric Carboxymaltose in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency”), 459 pacientes con IC (classe II-III NYHA, FEVE<40-45%) y déficit de hierro ( ferritina <100 mcg/L o 100<ferritina<299 mcg/L si la saturación de transferrina <20%, 9.5<Hb<13.5 g/dl) fueron randomizados en un rátio 2:1. El primer grupo recibió 200mg de hierro carboximaltosa y al segundo le fué administrada solución salina, durante 24 semanas. En el análisis de control de la semana 4 ya se verificaba una franca mejoría en el grupo que fué tratado con hierro con respecto al grupo que recibió placebo. Se verificó una progresión positiva en el “Patient Global Assessment”, en la escala NYHA y en el test de caminar 6 minutos que se mantuvo hasta el último “follow-up”, a la semana 24. Los resultados fueron similares en pacientes anémicos y no anémicos.

Conclusión: A pesar de que aún no existe indicación formal, se prevé legítimo el suplemento con hierro en pacientes con déficits de este elemento, sean anémicos o no. Visto que los efectos adversos no fueron superiores en los grupos tratados con hierro en comparación a los grupos tratados con placebo, el tratamiento con hierro, como terapéutica capaz de mejorar el estado general del paciente y su capacidad de respuesta ante una patologia/tratamento merece ser ponderada. Por tanto, sería importante, en un futuro próximo, definir critérios para el suplemento de pacientes con déficit de hierro en estadíos más precoces, o sea, incluso cuando aún no exista anemia.

 

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Cirrosis biliar primária AMA negativa

Autores: Diana Pires Fernandes, Carla Pinto, Andrés Carrascal, Eugénia Madureira

Centro de trabajo: Unidade Local de Saúde do Nordeste – Bragança

Justificação: La Cirrosis Biliar Primária (CBP) es una enfermedad autoinmune de causa desconocida, más comun en mujeres de mediana edad, que se caracteriza por inflamación portal e necrosis de los colangiócitos en los ductos biliares de médias e pequeñas dimensiones. A pesar de que en gran parte de los casos es asintomática, la fadiga y el prurido son los sintomas más comunes, estando este último presente en aproximadamente 50% de los pacientes por en el momento del diagnóstico. Analiticamente, se caracteriza por un cuadro de colestasis con aumento de la γ-glutamil transpeptidasa (GGT) y de la fosfatasa alcalina (FA) asociados a una elevación menos significativa de las transaminasas hepáticas, por lo que el diagnóstico se hace, también, a través de la deteción de estas alteraciones. 90% de los pacientes tienen anticuerpos antimitocondriales (AMA) positivos y, por eso, el estudo inmunologico no puede ser ignorado.

Objetivo: Demonstración de perfiles serológicos atípicos de CBP en la pratica clínica.

Material y métodos: Estudio del tema a propósito de un caso clínico.

Mujer de 73 años, hipertensa, dislipidémica y diabética tipo 2 insulinodependiente  y con lesión en organos diana (retinopatia, nefropatia y pie diabético). Presentava también enfermedad renal crónica incluída en programa de hemodialisis con hiperparatiroidismo secundário, insuficiência cardíaca no classificable, anemia y patologia osteoarticular.

Medicada habitualmente con ácido acetilsalicílico, ácido fólico, hierro, darbepoietina, insulina, pentoxifilina, nitroglicerina, alfacalcidol, acetato de cálcio, Vitamina D y lansoprazol.

La paciente se presentó en el Servicio de Urgências por cuadro, de início súbito el dia anterior, de 2 episódios de vómitos acuosos asociados a náuseas y prurito abdominal que se generalizó durante la noche. Negava dolor abdominal, fiebre o alteraciones intestinales, así como, alteración de sus hábitos alimentares, de higiene o medicamentosos.

En el examen físico no habia alteraciones a excepción de ligera palidez e lesiones por rascado en los brazos, pecho y abdómen. Analiticamente, tenia anemia (hemoglobina  11.5g/dl), citolisis hepática (alanina trasaminasa 748U/L, aspartato transaminasa 358 U/L) y colestasis (Bilirrubina total 1.5mg/dl, Bilirrubina direta 0.8mg/dl, GGT 550 U/L y FA 434U/L). En la ecografia se veía una vesicula biliar totalmente llena de cálculos e ligera dilatación de las vias biliares intra-hepáticas, sin más alteraciones.

Tras la valoración clinica inicial, la paciente fue ingressada para estudio. Fueron excluídas otras causas para este cuadro clínico como la patologia linfoproliferativa (una vez que la paciente no presentava alteraciones analíticas y su examen físico no apoyaba este diagnóstico) y la etiologia renal/urémica, por tratarse de una paciente que hacia hemodialisis sin mejora sintomática después de cada sesión de tratamiento.

Se procedió, entonces, al estudo inmunológico en el cual solo fueron detectados anticuerpos antinucleares (ANA) positivos. Una vez que los AMA fueron negativos se optó por la realización de biópsia hepática que ha mostrado hepatitis crónica portal y de interfaces discretas con poca actividad lobular sin fibrosis asociada, aspectos morfológicos que, a pesar de que no sean típicos en la CBP, no permitieron excluir ese diagnóstico por el contexto clínico y analítico.

Se inició ácido ursodesoxicólico durante el ingreso y à la fecha de alta la paciente tenia citolisis y colestasis hepáticas menos severas (alanina transaminasa 255 U/L, aspartato transaminasa 101 U/L, bilirrubina total 0.7mg/dl, bilirrubina direta 0.2mg/dl, FA 424U/L y GGT 490U/L) asociadas a  disminución del prurito.

Conclusión: A pesar de que los AM sean considerados marcadores clássicos en el diagnóstico de esta patologia, otros perfiles serológicos, como la positividad de los ANA, pueden surgir en un pequeño porcentaje de pacientes. Al contrário de lo que se pensaba hace uns años, la biópsia ya no es obligatória para el diagnóstico pero sigue siendo muy usada en casos aniliticamente atípicos y para estudio de síndromes de sobreposición. Siendo el único fármaco oficialmente aprobado para el tratamento, el ácido ursodesoxicólico debe ser instituído precozmente para controlar la evolución de la enfermedad.

Ventilación mecánica no invasiva en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid durante el año 2015

Autores: I. Usategui-Martín, A. I. García Onieva, H.K.Silvagni, J.M. Martín Guerras, M. Martín Asenjo, E. Macías Fernández.

Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Justificación: La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es una técnica de apoyo vital y temporal, que sustituye la función de los músculos respiratorios en situaciones de fallo respiratorio agudo o crónico en pacientes que respiran espontáneamente.

Es una técnica que permite disminuir la estancia hospitalaria y los costos del tratamiento, aumenta la confortabilidad del paciente e incrementa su supervivencia. Por estos motivos, su  uso está cada vez más extendido y es preciso que su conocimiento y manejo implique a un amplio grupo de profesionales: neumólogos, internistas, anestesistas, intensivistas, enfermeras…

Objetivo: Estudiar si existen diferencias en las características de los pacientes con VMNI pertenecientes al servicio de Neumología (NML) y los vistos a través de interconsultas (IC) realizadas por otros servicios hospitalarios, así como en la indicación de la técnica y la evolución posterior.

Pacientes y método: Estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y comparativo de 112 pacientes que han requerido VMNI durante año 2015, ingresados en el servicio de NML o han sido vistos por IC. De cada paciente se han recogido variables epidemiológicas (sexo y edad), clínicas (comorbilidades, motivo de llamada, situación clínica inicial y situación final al alta y/o mortalidad) y gasométricas (pH inicial, pCO2, pO2, HCO3). Se ha realizado un análisis estadístico con el programa SPSS.

Resultados: Se incluyeron 112 pacientes: 58 pacientes (51%) pertenecían al servicio de Neumología y 54 eran pacientes vistos en interconsultas, correspondiendo un 55% de éstas al servicio de Medicina Interna, el 11% eran pacientes en la Unidad de Reanimación y un 33% se repartían entre los servicios de Cardiología, Urología, Cirugía Cardiaca y Nefrología.

Los pacientes ingresados en NML con VMNI tenían una media de edad de 61 años (±26.5). La patología de base mayoritaria, presente en un 43%, fue la enfermedad pulmonar obstructiva en forma de EPOC u obstrucción crónica al flujo aéreo; un 17% padecían algún tipo de patología neuromuscular; un 12% presentaban hipoventilación por síndrome de apnea del sueño u obesidad y el 3.4%, enfermedad vascular pulmonar (tromboembolismo pulmonar o hipertensión). El 13% eran pacientes con pluripatología.

Referente a los pacientes vistos por IC, el 50% eran mayores de 80 años con una media de 76 años (±25.6). Un 46% presentaba patología cardiaca de base y un 22% eran pacientes con pluripatología. El 13% habían sido diagnosticados de enfermedad vascular pulmonar, y un 11% presentaban patología pulmonar obstructiva.

La principal indicación de ventilación en el servicio de NML fue la acidosis respiratoria en un 89%;  en el resto de pacientes (11%), se inició VMNI por insuficiencia respiratoria aguda parcial, patología neuromuscular o para ajuste de parámetros técnicos del dispositivo.

En un 98% de las interconsultas, la indicación para inicio de VMNI fue la acidosis respiratoria, siendo esta casi siempre (98%) muy severa (pH menor de 7,20). El 2% restante correspondían a casos de “destete” complicado en la Unidad de Reanimación.

En cuanto a la evolución de los pacientes de Neumología, el 40% continuaron con VMNI domiciliaria, un 38% eran pacientes  ya tratados previamente con VMNI y también continuaron con ella y en el 14% restante se suspendió al alta. Se registró un 10% de mortalidad.

Dentro del grupo de las IC, el porcentaje de exitus alcanzó un 31%; el 33% continuaron con la VMNI domiciliaria, el 24% se suspendió al alta, en el 10% se retiró por mala tolerancia y un 2% eran pacientes con VMNI previamente al ingreso y la mantuvieron.

Se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de pacientes ingresados en NML y los pacientes ingresados en otros servicios en el estudio de las variables: edad, comorbilidades, pH inicial y evolución.

El servicio de Medicina Interna es el que cuenta con más pacientes con VMNI después de NML (p < 0,001). Se observó cómo los pacientes de Neumología tenían edades comprendidas entre los 50 y los 80 años, mientras que los vistos por IC eran mayores de 80 años (p= 0, 003). Así mismo, se ha comprobado que la patología pulmonar es la típica de los pacientes de NML, mientras que en otros servicios, la patología de base suele ser cardiaca (p< 0,001).

En los pacientes de NML se inicia VMNI con acidosis respiratorias menos severas que en el resto de pacientes (p< 0,001). Los pacientes de NML continúan con VMNI domiciliaria, mientras que en otros servicios, donde la mortalidad es tres veces superior, los que sobreviven no precisan VMNI tras el proceso agudo (p<0,001).

En el estudio de la variable: indicación de VMNI, no se observó diferencias estadísticamente significativas.

En conclusión, los pacientes ingresados en el servicio de NML, que son más jóvenes y tienen menos comorbilidades, reciben VMNI antes de llegar a estados de acidosis extremos, con mejor evolución global. Lo cual nos puede indicar que si en el grupo de interconsultas, pese a ser pacientes más añosos y con diferente patología de base,  se iniciase VMNI antes, en condiciones menos extremas, la evolución podría ser más favorable.

Estimación de los pacientes subsidiarios de cuidados paliativos en pacientes crónicos pluripatológicos de la unidad de continuidad asistencial (UCA) del servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid

Autores: Rodríguez Valea, S. Rizzo Raza, M. Andrés Calvo, E. Izquierdo delgado, A. Ruiz de Temiño de la Peña, G. Vega Tejedor.

Centro de trabajo: Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.

Objetivo: Establecer el porcentaje de pacientes que cumplen criterios de necesidades paliativas, aplicando la encuesta NECPAL (Instrumento para la identificación de personas en situación de enfermedad crónica avanzada y necesidad de atención paliativa en servicios de salud y sociales).

 Metodología: Estudio descriptivo transversal de los pacientes atendidos en UCA, a quienes se les aplicó la encuesta NECPAL.

Resultados: Se encontró que, de un total de 81 pacientes vistos en consulta externa durante los meses de enero y febrero de 2016. El 48 por ciento (39 pacientes), fueron subsidiarios de cuidados paliativos. De estos, 30 pacientes cumplían criterios de enfermedad crónica avanzada y 9 pacientes fueron paliativos oncológicos.

Conclusión: El aumento gradual de personas mayores pluripatológicos que generan un elevado consumo de recursos sociosanitarios, acompañado de la dificultad que existe para categorizar a los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas como subsidiarios de cuidados paliativos, ha originado la creación de instrumentos capaces de identificar a estos pacientes. La finalidad con su empleo es tomar medidas preventivas, ofrecer soporte familiar y motivar la autonomía del propio paciente a la hora de la toma de decisiones (voluntades anticipadas).

Uno de estos instrumentos es el cuestionario NECPAL CCOMS-ICO, una escala diseñada para identificar enfermos crónicos que precisan de la incorporación de medidas paliativas en su atención. Existen pocos datos en la literatura de la eficacia para identificar las necesidades paliativas en este tipo de población.

Se estima que durante el 2007 en España habrían necesitado cuidados paliativos 230.394 personas, de las cuales 130.150 (56%) padecerían una enfermedad mortal no oncológica (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008). Sin embargo, la Medicina paliativa sigue prestando mayor interés por personas enfermas de cáncer, probablemente por la falta de formación y concienciación del personal sanitario sobre el pronóstico de las enfermedades crónicas.

Análisis descriptivo del grado de control de la anticoagulación oral con fármacos antivitamina K en los pacientes diabéticos comparado con los no diabéticos ingresados en Medicina Interna

Autores: L. Iglesias Gómez, H. Silvagni Gutiérrez, C. Jauset Alcalá, M. Martín Asenjo, M.F Muñoz Moreno, E. González Sarmiento.

Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Justificación: Uno de los motivos más frecuentes de anticoagulación lo constituye la fibrilación auricular (FA), la cual alcanza una prevalencia del 18% en aquellos pacientes  mayores de 85 años. Según las guías clínicas, en la FA valvular sólo estarían indicados los anticoagulantes  antivitamina K (Acenocumarol y Warfarina). Sin embargo, en la FA no valvular, además de los fármacos antivitamina K, disponemos de los nuevos anticoagulantes orales (acción directa anti-trombina y anti-Xₐ).

Asimismo, la DM tipo 2 constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes en el desarrollo de FA no valvular. Según demuestra el Estudio Framingham,  además de los factores intrínsecos como la hipertrofia ventricular izquierda y la enfermedad valvular, la DM tipo 2 es uno de los factores de riesgo independientes en el desarrollo de FA;  junto con la edad, el tabaco, la hipertensión arterial, el infarto agudo de miocardio y la insuficiencia cardiaca descompensada. Por este motivo, la DM tipo 2 forma parte de la mayoría de escalas de riesgo trombótico: CHADS₂, CHA₂DS₂Vasc, del modelo de  riesgo del estudio Framingham, RCHADS₂, estudio ATRIA, y AFI.

De este modo, CHA₂DS₂Vasc  es una de las escalas más ampliamente usadas para la estimación del riesgo trombótico individual en la FANV (FA no valvular). Al parámetro de la edad entre 65 y 74 años se le concede un punto, incrementándose a 2 en los mayores de 75 años. Además, incluye la enfermedad vascular arterial: IAM previo, enfermedad arterial periférica y la ateromatosis aórtica. Y por último, posee como ventaja respecto a la antigua escala CHADs2, la mejor discriminación  del bajo riesgo trombótico. Y, con respecto al riesgo de sangrado, disponemos de la escala HAS-BLED.

De tal manera, que es posible el cálculo del riesgo trombótico y el hemorrágico, simultáneamente. Lo cual, facilita la decisión favorable o desfavorable al inicio de la anticoagulación.

Objetivo: Describir el grado de anticoagulación con Acenocumarol en la población diabética que ingresa en Medicina Interna en comparación con la población no diabética.

Material y métodos / Descripción de la experiencia: Se trata de un estudio prospectivo, con inclusión de los pacientes anticoagulados con antivitamina K  que ingresaron en un servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, a lo largo del año 2015.

Asimismo, se han analizado los siguientes datos, incluidos en la base de datos NorayBanks: edad, sexo, motivo de la anticoagulación (Fibrilación auricular, valvulopatía, TEP o TVP); rango de anticoagulación en el momento del ingreso (diferenciando entre supraóptimo, óptimo e infraóptimo según el valor INR); y la presencia o ausencia de Diabetes Mellitus tipo 2.

Para el análisis estadístico, se ha empleado el sistema SPSS.

Resultados: Los resultados obtenidos son los siguientes:

Se ha incluido un total de 413 pacientes en tratamiento con antivitamina K, de los cuáles:

  • El 47,1% de los pacientes son hombres, siendo el 52,4% del total mujeres. La edad media de los pacientes es 82,3 ±7,3 años (edad máxima de 101 y mínima de 48).
  • Como es de esperar, el motivo más frecuente de anticoagulación es la Fibrilación Auricular (en el 87,6% de los pacientes), seguida de la prótesis valvular mecánica (7,3%), del TEP (4,7%), y, por último la TVP (0,4%).
  • Si además analizamos la proporción de diabéticos, obtenemos un 36,8% de pacientes con DM tipo 2, que a su vez se encontraban con fármacos antivitamina K. En dicha población de diabéticos, un 35,5% de los mismos se encontraba en rango óptimo de Acenocumarol; sin embargo hasta el 64,5% de los diabéticos estaba fuera de rango terapéutico (supraóptimo en el 47,4%, e infraóptimo en el 17,1%). (Tabla 1)
  • En los no diabéticos, un 37,7% presentaban un grado de anticoagulación adecuado; sin embargo en un 26,5% de pacientes existía un rango infraóptimo, y en un 35,8% era supraóptimo. (Tabla 1)
  • A fin de establecer si existía una asociación significativa entre ser diabético y el control de la anticoagulación con Acenocumarol, se obtuvo una Chi cuadrado de 0,039 (α= 0,05, significación estadística p ≤0,05). (Tabla 1)

Imagen1

*significación estadística

Tabla 1: grado de control con fármacos antivitamina K (diabéticos vs. no diabéticos) en los pacientes ingresados en Medicina Interna.

Conclusiones: Con los resultados de este estudio, podemos concluir en lo siguiente:

El motivo más frecuente de anticoagulación es la Fibrilación auricular, tal y como indican otros estudios realizados. Asimismo, obtenemos una población amplia de diabéticos, que supone casi un 40% de los pacientes anticoagulados, lo cual indica una fuerte relación entre la Diabetes Mellitus tipo 2 y el riesgo tromboembólico.

Llama la atención que dos tercios de los pacientes con antivitamina K están infra o supratratados en el momento del ingreso en Medicina Interna.

En cuanto a la población de diabéticos, se podría afirmar que existe una asociación significativa entre padecer Diabetes Mellitus tipo 2 y estar fuera de rango terapéutico con los fármacos antivitamina K. Muestran predisposición a estar en el nivel supraterapéutico (hasta un 47,4% de diabéticos tenían niveles elevados de INR comparado con un 35,8% en los NO diabéticos); con el consecuente incremento del riesgo hemorrágico. Por el contrario, casi un 30% de DM muestran un rango infraterapéutico de anticoagulación con Acenocumarol, con el potencial riesgo trombótico que esto supone.

Podemos observar resultados similares a nuestro trabajo, en el estudio PAULA publicado en Revista Española de Cardiología,  en septiembre de 2015. En este trabajo, aproximadamente el 40% de los pacientes (el 43,1% por el método directo y el 39,4% por el método de Rosendaal) con fibrilación auricular no valvular, anticoagulados con antagonistas de la vitamina K en Atención Primaria,  presentaban un control de la anticoagulación inadecuado durante los 12 meses previos.

Por ello, sería recomendable tener en consideración los grupos farmacológicos de nuevos anticoagulantes orales, que no requieren control INR, y, ofrecen una cobertura uniforme y mantenida contra los fenómenos tromboembólicos. Concretamente, en los diabéticos con FANV se ha encontrado eficacia y seguridad en los nuevos anticoagulantes orales comparado con los fármacos antivitamina K (tal y como describe el estudio Rocket AF, Am Heart J, comparando Rivaroxabán vs. Warfarina en pacientes diabéticos tipo 2 con FANV).

Impacto de una Unidad de Continuidad Asistencial de pacientes crónicos pluripatológicos en la necesidad de hospitalizaciones

Autores: Dra. María González Pérez, Dra. Elena Izquierdo Delgado, Dra. María Andrés Calvo, Dra. Gemma Vega Tejedor, Dra. Ángela Ruiz de Temiño De La Peña, Dr. Claudio Navarro Cañadas.

Centro de Trabajo: Hospital Rio Hortega de Valladolid.

Justificación: La atención a los pacientes crónicos pluripatológicos se ha convertido no solo en una parte cuantitativamente importante de la labor asistencial del médico internista, sino en un reto terapéutico a la hora de abordar las principales necesidades de estos pacientes, que a menudo se ven abocados en una espiral de reingresos continuados por agudizaciones de sus patologías de base. Con el fin de proporcionarles una atención más personalizada se establece la Unidad de Continuidad Asistencial (UCA), capacitada para atender a los pacientes crónicos cuando precisen cuidados hospitalarios y anticiparse, mediante el contacto estrecho con sus médicos de atención primaria, a la necesidad de un ingreso hospitalario largo.

Objetivos: Analizar una muestra de pacientes tratados en la Unidad de Continuidad Asistencial, características clínicas y epidemiológicas, y determinar si existen diferencias significativas en la reducción de ingresos hospitalarios tras su implantación.

Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo de una muestra de 100 pacientes valorados en la Unidad de Continuidad Asistencial del Hospital Rio Hortega de Valladolid, entre los meses de Enero y Marzo de 2015. Se determinaron sus características clínicas y epidemiológicas (edad, sexo, centro de salud de procedencia, principales diagnósticos, derivación) a través de la historia clínica digitalizada. La variable principal se constituyó en base al número y días de ingreso en los 8 meses previos y posteriores a la fecha de atención. Se analizaron las diferencias existentes tanto en número de ingresos medios por paciente como los días acumulados de ingreso en servicios médicos (diferentes de UCA) antes y después de la consulta. Se excluyeron a todos los pacientes que habían fallecido en los 8 meses posteriores a fecha de atención en UCA.

Resultados: Se recogieron 100 pacientes vistos en UCA durante los meses de enero, febrero y marzo de 2015, y se analizaron datos clínicos y epidemiológicos: Del total de pacientes, 27 fallecieron durante el tiempo de estudio, por lo que fueron excluidos en el análisis de la variable principal. El 59%(n=43) eran mujeres y el 41% hombres (n=30), con una media de edad de 82 años. Por orden de procedencia, los pacientes fueron derivados con mayor frecuencia de los centros de salud Delicias II (15.1%), Huerta del Rey (13.7%) y de Arturo Eyries, Casa del barco y Laguna de Duero con un 9.6% cada uno. El 23.3% (N=17) había tenido alguna consulta previa UCA. Los diagnósticos más frecuentes tras la consulta fueron aquellos relacionados con patología cardiaca, predominantemente en relación a agudización de insuficiencia cardiaca (15%), Fibrilación auricular (5.5%), anemia (26%) y patología respiratoria aguda (19.2%)

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La mayoría de los pacientes fueron dados de alta tras la consulta (72.6%, n=53), y el 9.6% (n=7) precisó ingreso en UCA de menos de 72horas, mientras otro 9.6% precisó ingreso en otras especialidades, y el 2.7% (n=2) fueron derivados a consultas de otras especialidades.

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Del total de pacientes analizados (N 73), el 52.1% no tenía ingresos previos, el 24.7% tenían ingresos acumulados de menos de 15dias, y el 23.3% de más de 15dias. Tras la asistencia en UCA, aumentó el número de pacientes que no ingresaron (58.9%) y se redujeron al 12.3% los ingresos largos (de más de 15dias), aunque aumentaron los ingresos de menos de 15 días (28.8%).

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Del análisis comparativo de días de ingreso medio antes y después de la asistencia en UCA durante el período de estudio, se obtuvo una reducción media de 3.36 días por paciente: Mientras la media por paciente fue de 9 días de ingreso hospitalario previo a asistencia UCA, tras consulta UCA se redujo de forma significativa a 5.64 días de media por paciente (p=0.026). En número de ingresos absoluto, también se obtuvo una reducción de una media de 1.14 ingresos de media por paciente a 0.82 ingresos (p=0.145).

Conclusión: La puesta en marcha de una unidad de atención al paciente crónico pluripatológico demuestra ser una herramienta eficaz para garantizar la atención continuada, en contacto estrecho con su médico de cabecera, que precisa este perfil de paciente evitando de forma significativa días de ingreso innecesarios.

Síndrome metabólico y enfermedad arterial periférica

Autores: M. Martin Asenjo, J. Martín Guerra, D. Boveda Ruiz, C. Rodríguez Martín, H. Silvagni Gutierrez, E. Gonzalez Sarmiento.

Centro de trabajo: Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Introducción: El síndrome metabólico (SM) es complejo, poligénico, multifactorial en su origen y los criterios de definición distan de estar internacionalmente consensuados. Actualmente se consideran criterios del mismo un perímetro abdominal > 94 cm en varones y 80 cm en mujeres, triglicéridos superiores a 150 mg/dl, colesterol HDL < 40, presión arterial elevada (> 130/85 mmHg) y glucosa plasmática en ayunas superior a 100 mg/dl.

El SM ha adquirido un gran interés en los últimos años debido a que es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus o influir en el desarrollo de ciertos tumores tales como el de  endometrio, mama y  vesícula biliar en mujeres y colon, recto o próstata en varones.

El nexo patogénico de dicho síndrome es la resistencia a la acción periférica de la insulina que desempeña un papel central en el desarrollo, progresión e inestabilización de la placa de ateroma.

La aterosclerosis se trata de una enfermedad generalizada del lecho vascular, que hasta ahora ha sido considerada una enfermedad degenerativa, sin embargo a día de hoy se trata de un proceso inflamatorio, y por tanto, reversible. Suele iniciarse en las fases tempranas de la vida, antes de la adolescencia, y progresa durante la madurez acabando complicándose y dando origen después entre otros a las diferentes enfermedades cardiovasculares y al SM.

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una manifestación aterosclerótica que se asocia a un aumento del riesgo de sufrir cardiopatía isquémica o ictus, asociándose a los diferentes factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y tabaquismo. La detección temprana de este proceso y la instauración de los tratamientos oportunos, se asocian a una disminución de la morbimortalidad de dichos pacientes.

Se trata de una entidad frecuentemente asintomática, por lo tanto infradiagnosticada. Su diagnóstico se realiza, entre otras pruebas, con la medición del índice tobillo brazo (ITB), que se trata de una exploración sencilla y muy útil, con una alta sensibilidad y especificidad. Se acepta que un ITB bajo (< 0.9) es diagnóstico de EAP. Hay varios estudio que demuestran una fuerte asociación entre un ITB bajo y la incidencia de enfermedades coronarias o cerebrovasculares. Asi mismo se ha descrito la asociación entre la presencia de un ITB > 1,4 o incomprensible, con un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares o de muerte, así como a una calcificación de las arterias coronarias.

El objetivo de este estudio es establecer la prevalencia de SM y EAP en los pacientes pluripatológicos ingresados en el servicio de Medicina Interna, asi como establecer la relación entre dichas patologías y los diferentes factores de riesgo cardiovascular.

Material y métodos: Se trata de un estudio observacional descriptivo transversal, de ámbito hospitalario diseñado para evaluar la prevalencia de la EAP asintomática y SM, así como su asociación con los diferentes factores de riesgo cardiovascular en pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario de Valladolid con criterios definitorios del paciente pluripatológico,. Se considera paciente pluripatológico a aquel que padece al menos dos de las patologías descritas en la Tabla 1. Se excluye del estudio a aquellos pacientes EAP diagnosticada o que manifiesten sintomatología asociada a EAP tales como claudicación intermitente, ausencia de pulsos o dolor en extremidades.

Se registraron variables demográficas (edad y sexo), ITB, presencia de pluripatologia y enfermedades según tabla 1, presencia de síndrome metabólico y factores de Riesco vascular presentes (hipertensión arterial, hábito tabáquico, diabetes mellitus, dislipemia y obesidad).

Para la realización de Doppler se coloca al paciente en decúbito supino, procediendo a la medición de la presión arterial sistólica de arteria braquial de ambos brazos y arteria pedia o tibial posterior de ambas piernas. El valor más elevado de los obtenidos en cada una de las piernas se divide por el valor más alto de los conseguidos en los brazos, obteniéndose un ITB para cada pierna. Considerándose ITB definitivo el valor más bajo de ambos. Se considera normal si los valores están ente 0.0 y 1.3,  EAP si ITB <1.9 y calcificación de Mönckeberg si ITB >1.3

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS-22. Las variables cuantitativas se presentan como media (desviación estándar) y las cualitativas como porcentaje. Para comprobar la distribución normal de las variables se realizó una prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las comparaciones entre variables cualitativas se realizaron mediante la prueba de la chi.cuadrado. Las comparaciones entre variables cuantitativas se realizaron mediante la prueba de análisis de la varianza (ANOVA) con comparaciones múltiples a posteriori mediante la prueba de Bonferroni. Se consideran diferencias estadísticamente significativas cuando el valor de la p fue menor de 0,05.

Resultados: Se incluye en el estudio a 379 pacientes con una edad media de 80.73 ± 10.47 años [IC 95% 79.71-81.83], de los cuales 203 son varones (53.60%) y 176 mujeres (46.4%).

Las mujeres tenían una edad media significativamente superior que los varones (82.10±10,4 vs. 79.61±9,7 años; p<0,001), mostrando mayor prevalencia de deterioro cognitivo permanente (p=0.002) y enfermedad osteoarticular crónica (p<0.001). Los varones mostraron mayor prevalencia de cardiopatía isquémica (p=0.005), enfermedad respiratoria crónica (p=0.007) y presencia de neoplasias sólidas (p <0.001). El resto de patologías son proporcionalmente mayores en el sexo masculino, salvo las enfermedades autoinmunes, sin hallarse diferencia significativa.  Los factores de riesgo vascular y el síndrome metabolico  presentan una distribución homogénea en ambos grupos, salvo el tabaquismo que presenta una mayor prevalencia en varones (p<0.001)

En cuanto a la distribución de patologías que padecían los pacientes de la muestra, la más prevalente es la insuficiencia cardiaca que es diagnosticada en el 52.8% de los pacientes. Posteriormente a la misma las patologías más diagnosticadas son la insuficiencia respiratoria crónica, la cardiopatía isquémica, anemia crónica secundaria a sangrados digestivos o hepatopatías, enfermedad renal y neoplasias.

En cuanto a los diferentes factores de riesgo cardiovascular estudiados, el más frecuente es la hipertensión arterial (73.1 %), seguido del tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus y dislipemia. El síndrome metabolico se diagnostica en el 46. 1 %

De la población inicialmente seleccionada se excluyeron 23 pacientes (6.1 %), debido a que estaban diagnosticados de EAP o presentaban sintomatología de la misma

Se procede a la realización de doppler a 356 pacientes con una edad media de 80.78 ± 10.54 años, para el cálculo posterior del ITB, objetivándose valores normales en el 52.5% de los pacientes, enfermedad arterial periférica en un 24.4% y calcificación de Mönckeberg en el 23 % de los pacientes estudiados.

La EAP es más frecuente en varones que en mujeres, sin objetivarse significación estadística (p=0.080), mientras que la calcificación de Mönckeberg es similar a ambos  y los valores normales son más frecuentes en mujeres.

En cuanto a la edad, los pacientes con calcificación de Mönckeberg presentan una edad significativamente superior de 82.62±7.52 años (p=0.021), frente a los pacientes con ITB normal o EAP, que presentan respectivamente una edad de 80.27 ±11.28 años y 80.17 ±11.20 años.

En cuanto a la relación de la EAP con las diferentes patologías se halla significación estadística para la cardiopatía isquémica (p=0.01) y la diabetes mellitus tipo 2  con lesiones de órgano diana (p <0.001). En cuanto a la calcificación de Mönckeberg presenta significación estadística con la enfermedad renal crónica (p=0.04)

Entre los diferentes factores de riesgo cardiovascular estudiados  (tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia y obesidad) y el síndrome metaabolico la presencia de EAP se relaciona significativamente con todos ellos.

Discusión: Este estudio es representativo de los pacientes pluripatológicos que ingresan en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, mostrando una población de edad avanzada, con características diferenciales en función del sexo, siendo las mujeres de mayor edad y con un mayor porcentaje de deterioro cognitivo y enfermedad osteoarticular crónica. Los varones presentan un mayor porcentaje de cardiopatía isquémica, insuficiencia respiratoria crónica y neoplasias sólidas no subsidiarias de tratamiento curativo.

Los FRV son principalmente más frecuentes en varones, obteniéndose un porcentaje significativo en cuanto a fumadores. La EAP es un importante predictor de morbimortalidad cardiovascular, independiente de la edad, el sexo y la presencia de diferentes factores de riesgo cardiovascular. En nuestro estudio la presencia de EAP se asocia significativamente a tabaquismo, HTA, diabetes, dislipemia, obesidad y síndrome metabolico.

Conclusión: Dado que la EAP, entidad muy frecuente en la población pluripatológica, es en la mayoría de los casos asintomática y por ello infradiagnosticada, nuestro estudio pone de manifiesto la importancia de la determinación del ITB y la edad vascular en los pacientes ingresados en los servicios de Medicina Interna, especialmente en pacientes pluripatológicos. Ya que actualmente es considerada como un factor de riesgo cardiovascular independiente, su presencia nos obliga a un tratamiento integral del paciente para evitar cualquiera de estos pacientes.

¿Debemos tener más presente la sarcoidosis? A propósito de una serie de casos

Autores: J.M Martín Guerra, M. Martín Asenjo, C. Rodriguez Martín, L. Iglesias Gómez, J.M Prieto de Paula, M. Martín-Luquero Ibañez.

Centro de trabajo: Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Introducción: La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología desconocida y que predomina en adultos jóvenes entre los 20 y 30 años, aunque pueden afectarse individuos de todas las edades. Su incidencia es difícil de valorar, ya que en muchos casos la enfermedad es asintomática (30% de los casos) y depende del área geográfica y del grupo étnico. En España se estima la incidencia del 1,36/100.000 habitantes.

Su presentación es más aguda en sujetos de raza negra y oriental, mientras que entre los caucásicos predominan las formas asintomáticas y crónicas. La afectación pulmonar es la más frecuente, y puede constituir la única manifestación clínica de la enfermedad. Su principal característica es la presencia de granulomas no caseificantes en los órganos afectos. Los pacientes pueden estar asintomáticos al inicio, con el hallazgo en una radiografía de tórax de rutina de adenopatías hiliares bilaterales. En ocasiones, el cuadro se presenta de forma gradual y progresiva con tos, disnea de ejercicio y sibilancias ocasionales. La afectación abdominal es menos frecuente en forma de visceromegalia, múltiples nódulos hepatoesplénicos y adenopatías. Es rara la afectación del sistema nervioso central, que ocurre en menos del 10% de los pacientes, cuya forma de presentación más frecuente es una leptomeningitis granulomatosa. Una forma de presentación frecuente es el Síndrome de Löfgren (eritema nudoso y/o inflamación de tobillos, con adenopatías hiliares y/o mediastínicas).

El diagnóstico de sarcoidosis precisa de la existencia de un cuadro clínico y radiológico compatible, con afectación de al menos dos órganos, la exclusión de otras enfermedades granulomatosas y la detección en la biopsia de granulomas no caseificantes. El método de elección es la biopsia transbronquial, aunque también se pueden biopsiar ganglios mediastínicos o extratorácicos, pulmón, hígado, grasa preescalénica (biopsia de Daniels), piel o músculo. La ECA se encuentra elevada en un 60-70% de los pacientes sin tratamiento, pero su baja especificidad la limita como prueba diagnóstica.

Se admite que la sarcoidosis es una enfermedad de distribución muy desigual en diferentes países y en distintas zonas o regiones de un mismo país. España es uno de los países de Europa donde su prevalencia es menor y no conocemos estudios epidemiológicos en nuestra área sanitaria.

El objetivo de nuestro estudio es presentar una serie de casos de sarcoidosis diagnosticados en la Unidad de Diagnóstico Rápido de Medicina Interna del Hospital clínico Universitario de Valladolid, para analizar las características demográficas, clínicas, analíticas y radiológicas.

Material y métodos: Se diseña un estudio observacional, retrospectivo y transversal de los pacientes diagnosticados de sarcoidosis pulmonar, sistémica o Sd de löfren en la unidad de diagnóstico rápido del Hospital clínico universitario de Valladolid desde junio de 2013 a junio de 2015.

Se recogen variables demográficas habito tabáquico, motivo de consulta, sintomatología asociada, valores analíticos (calcio, ECA), autoinmunidad Prueba de imagen, estadio de sarcoidosis en radiografia de torax, Espirometría, tratamiento inicial.

Los datos son analizados con el paquete estadístico SPSS-22. Las variables cuantitativas se presentan como media (desviación estándar) y las cualitativas como porcentaje. Para comprobar la distribución normal de las variables se realizó una prueba de Kolmogorov-Smirnov.

Resultados: Se reclutan 12 pacientes diagnosticados de sarcoidosis, con una edad media de 42.08±18.87 años, de los cuales 7 (58.4 %) son varones y 5 mujeres (41.6 %). El motivo de consulta más frecuente eran poli artralgias, seguido de clínica pulmonar, fiebre y síndrome constitucional. En el momento de la primera consulta, el 41 % presentaban fiebre, el 58 % refería dolor e inflamación el al menos una articulación y un 33 % de los pacientes aqueja disnea. Tres de los pacientes presentan eritema nodoso en el momento del diagnóstico, los cuales están en relación con un síndrome de Löfgren, así mismo dos de los pacientes son presentan uveítis anterior.

En cuanto a los resultados analíticos, el calcio es normal en la mayoría de los pacientes, mientras que la ECA esta aumentada en un 75 % siendo el valor medio de 87.02 U/l. Dos pacientes presentaron ANA positivos. En la mayoría de los pacientes se realizaron radiografía de tórax y Tac torácico, siendo el estadio I el más frecuente en un 50% de los pacientes. El 41 % en el momento del diagnóstico presentan un estadio II y el 9 %, un estadio III. En cuanto a las pruebas funcionales, el 83% de los pacientes presentan una espirometría forzada normal, tan solo en el 17% presentaban un patrón espirométrico no obstructivo.

Se inicia tratamiento en el 66 % de los pacientes, en la mayoría de ellos con glucocorticoides.

Discusión: De los 2000 pacientes atendidos en la unidad de Diagnóstico Rápido en este periodo de tiempo, 12 presentan sarcoidosis lo que supone un 0. 60 % de los mismos. Si comparamos este dato con los existentes en la bibliografía, la incidencia de la misma es superior a la población general, por lo que podemos intuir que la sarcoidosis no es una entidad tan infrecuente en nuestro medio.

Los datos coinciden sustancialmente con los publicados por otros autores, en cuanto a presentación en edades jóvenes, con escaso hábito tabáquico. Llama la atención la mayor incidencia en varones, cuando en otras series existe un claro predomino del sexo femenino. Además, en nuestra serie el porcentaje de los pacientes asintomáticos es inferior al referido en la literatura por otros autores que oscila alrededor del 30%, quizás influido porque nuestros pacientes son derivados desde atención primaria o urgencias por una sintomatología que consideran debe ser estudiada. El motivo de consulta más frecuente son la poliartralgias, mientras que la sintomatología pulmonar solo lo es en el 16 % de los pacientes. Quizá este resultado se vea influenciado porque los pacientes con  tan solo síntomas respiratorios sean derivados a consultas de Neumología.

Tienen peor pronóstico la sarcoidosis en mayores de 40 años, en pacientes de raza negra, las sintomáticas durante más de 6 meses, las que afectan a más de tres órganos y las que se acompañan de lupus pernio.

Desde el punto de vista radiológico, el estadio de la sarcoidosis se establece a través de la radiografía de tórax, diferenciándose 4 estadios, según la afectación hiliar y pulmonar. Tanto en la literatura como en nuestro estudio el patrón más frecuente fue el estadio I. En ocasiones es necesario la de un TACAR por tener una mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía simple de tórax, lo que nos permite una mejor estatificación. En nuestra serie se ha requerido obtener la confirmación histológica en todos los casos para el diagnóstico de certeza de la sarcoidosis, excepto en 3 casos se ha admitido por el criterio clínico del Síndrome de Löfgren.

En cuanto a los datos analíticos el ECA esta aumentado en un 75% de los pacientes, al igual que en otras series de casos. Las pruebas de función respiratoria son normales en el 83 % de los pacientes

El tratamiento de la sarcoidosis es controvertido, debido a que la enfermedad puede remitir espontáneamente, y a la variabilidad de las manifestaciones clínicas iniciales, su gravedad y evolución. No todos los pacientes con sarcoidosis necesitan ser tratados. El tratamiento inicial consiste en la administración de glucocorticoides. No existe consenso respecto al inicio, duración, dosis e indicaciones. Su indicación está bien definida en la sarcoidosis extrapulmonar grave. En la sarcoidosis pulmonar, los glucocorticoides son eficaces a corto y a medio plazo, pero no está demostrado que modifiquen el curso de la enfermedad. En el estadio I no está indicado el tratamiento debido a la elevada frecuencia de resolución espontánea a los 2 años del diagnóstico (85%). En los estadios II y III, se instaurará tratamiento si existe sintomatología, progresión de las alteraciones radiológicas y/o alteraciones funcionales respiratorias. Cuando no hay sintomatología o alteraciones funcionales, dado que existe una remisión entre el 40-70% en el estadio II, y del 10-20% en el estadio III, el tratamiento debe iniciarse a los 6 meses del diagnóstico si persiste la afectación intersticial pulmonar o cuando existan signos de progresión de la enfermedad. En nuestro trabajo efectuaron tratamiento dos tercios de casos (66.6%). En 6 casos sólo con esteroides sistémicos en dosis y duración de tiempo muy variables y en dos casos se inicia tratamiento con aines debido a la afectación cutánea. En uno de los pacientes se asocia metotrexate por lesiones cutáneas rebeldes.

Conclusión: La sarcoidosis no es tan infrecuente como se pensaba en nuestro medio. El perfil clínico-biológico es similar al descrito en la literatura, excepto en la distribución por sexos que es similar, y el bajo número de pacientes asintomáticos. Es importante completar con estudios de función pulmonar y búsqueda de manifestaciones extratorácicas por órganos. Asentada la indicación del tratamiento intentar adecuarnos mejor a unas pautas consensuadas previamente y facilitar el seguimiento del paciente durante al menos tres años.

Polimialgia reumática: A propósito de una serie de casos

Autores: J.M Martín Guerra, M. Martín Asenjo, I. Usategui Martín, C. Rodriguez Martín, J.M Prieto de Paula, M. Martín-Luquero Ibañez.

Centro de trabajo: Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Objetivos: Analizar las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas de los pacientes diagnosticados de polimialgia reumática (PR) en la unidad de Diagnóstico Rápido de nuestro servicio.

Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo y transversal de los pacientes diagnosticados de polimialgia reumática en la unidad de diagnóstico rápido del Hospital clínico universitario de Valladolid desde enero de 2015 a enero de 2016. Se estudian variables demográficas, motivo de consulta, sintomatología asociada, valores analíticos, factor reumatoide, autoinmunidad y tratamiento. Los datos son analizados con el paquete estadístico SPSS-22. Las variables cuantitativas se presentan como media (desviación estándar) y las cualitativas como porcentaje. Para comprobar la distribución normal de las variables se realizó una prueba de Kolmogorov-Smirnov.

Resultados: Se analizaron 15 pacientes, de cuales el 26% era hombre y el 76% eran mujeres, con una media de edad de 78,4 +- 8,29. El motivo de consulta en el 100% de los casos fue dolor y/o impotencia funcional en cintura pélvica y/o escapular, que es la clínica cardinal. Además el 53,3 % presentaba una pérdida de peso, un 20 % cefalea y otro 20% fiebre. Ningún paciente de nuestra serie presentó artritis.

En cuanto a los resultados de las pruebas complementarias solicitadas, el 53,3% presentó una anemia normocitica normocrómica. La VSG se encontró elevada en el 100% de los casos, con un valor medio de 73 mm y una PCR elevada en el 86,6%, con un valor medio de 47 mg/dl.

En el estudio de autoinmunidad, el 13,3 % presentó ANAs positivos y un factor reumatoide positivo.

En el momento del diagnóstico se pudo descartar razonablemente arteritis de la Temporal en la totalidad de casos presentados.

Discusión: La polimialgia reumática (PMR) es una entidad de origen inflamatorio, caracterizándose por dolor simétrico y rigidez de cintura escapular y pelviana. Con frecuencia suele asociarse fiebre, astenia, anorexia, pérdida de peso y malestar general a consecuencia de la activación del sistema inmunitario.

Suele aparecer en mayores de 50 años, siendo el 100% de nuestros pacientes mayores de dicha edad, afectando el 74% de los casos a mujeres.

El diagnostico se establece a partir de los hallazgos clínicos y la ausencia de alteraciones físicas, radiológicas o analíticas que apoyen otras enfermedades reumatológicas, si bien el 13,3% de  nuestros pacientes presentaban FR y ANA elevados. Existen diferentes tablas de criterios diagnósticos, no obstante en la mayoría de ellas figuran los siguientes criterios: rigidez o dolor en cintura pélvica o escapular, edad mayor a 50 años y elevación de reactantes de fase aguda (VSG o PCR).

Especial interés tiene la asociación entre PMR y arteritis de células gigantes (ACG): algunos individuos presentan al diagnóstico síntomas de ambas entidades simultáneamente, mientras que en otras ocasiones la segunda enfermedad se agrega al cabo de cierto tiempo. Por ello es importante estar atentos a la aparición de síntomas indicativos de ACG tales como presencia de  claudicación mandibular, amaurosis fugaz y cefalea, estando esta última presente en el 20% de nuestros pacientes, en los cuales se pudo descartar razonablemente con la exploración clínica.

El tratamiento de la PMR, aunque de inicio puede tratarse con AINEs, cabe decir que se trata de una mejoría en muchos casos transitoria. Por ellos se recomienda el tratamiento con corticoesteroides, para obtener un resultado más rápido y eficaz.

Conclusión: La PMR es una enfermedad inflamatoria que afecta a adultos de edad media-avanzada, con un diagnóstico fundamentalmente clínico, apoyado por aumento de reactantes de fase aguda. No son necesarias técnicas diagnósticas invasivas, por lo que las Unidades de Diagnóstico Rápido son un lugar adecuado para el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes.

Motivo de consulta: pérdida de peso

Autores: M. Martín Asenjo, J.M. Martin Guerra, C. Rodríguez Martin, D. Bóveda Ruiz, M. Martin-Luquero Ibáñez, J.M. Prieto de Paula

Centro de trabajo: Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Objetivos: Las Unidades de diagnóstico rápido (UDR) surgen como  una alternativa asistencial dirigida al estudio diagnóstico de pacientes con enfermedades potencialmente graves cuyos objetivos fundamentales son evitar demoras en el estudio de estos pacientes, evitar ingresos inadecuados), y mejorar la coordinación entre Atención Primaria y Atención Especializada.

El motivo de consulta más frecuente de estas unidades es la afectación importante del estado general o síndrome constitucional, donde uno de los signos más frecuentes es la pérdida de peso involuntaria.

Los diferentes estudios realizados muestran una incidencia de este síntoma en torno al 0.6-7.3 %. Aconsejan realizar un estudio de la misma cuando la pérdida de peso es mayor al 5% de su peso corporal total en los últimos seis meses. La  pérdida de peso involuntaria se ha asociado con un aumento de la morbimortalidad, aunque estas conclusiones no eran contundentes dada la dificultad para discernir entre la pérdida de peso voluntaria e involuntaria.

Esta situación, supone un auténtico reto para el clínico, ante la preocupación de las consecuencias derivadas de dicho síndrome, abriendo un amplio abanico de posibilidades terapéuticas (diagnósticas), entre las que se encuentran las enfermedades neoplásicas.

A pesar de todo, no hay establecidas unas guías ni consenso clínico que establezcan cuales son los límites de pérdida de peso a partir de los cuales debemos comenzar un estudio, así como las pruebas complementarias que se deben realizar en estos supuestos.

El objetivo de nuestro estudio es estudiar la incidencia de las diferentes patologías cuyo motivo de consulta es la pérdida de peso y relacionar la gravedad de los diagnósticos definitivos con la pérdida de peso expresada por el paciente.

Material y método: Estudio observación (observacional) descriptivo, en el que se incluyen a los pacientes atendidos en la unidad de diagnóstico rápido de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario de Valladolid, cuyo motivo de consulta fue pérdida de peso injustificada, analizándose la pérdida de peso cuantificada, la sintomatología acompañante y los diagnósticos definitivos

Se toma como referencia de la pérdida de peso, aquella expresada por los pacientes en consulta, considerándola significante si es mayor del 5% de su peso corporal en 6 meses, insignificante  (si) es menos de la misma ( es inferior del 5%) e inespecífica si el paciente es incapaz de cuantificar dicha cifra.

Se excluye de dicho estudio a todos los pacientes que realizasen dietas u otro tipo de actividad que induzca a la pérdida de peso.

Resultados: Se analizan 226 pacientes con una edad media de 66.81 ± 16.11  años, siendo varones el 49.1 % y mujeres, el 50.9 % de la muestra. Las manifestaciones clínicas más frecuentes eran sintomatología digestiva en el 47.8 %, astenia en el 20.3 % el 8.0 % no presento sintomatología acompañante y en el 23.9 % de los pacientes había presencia de otros síntomas.

De los 226 pacientes, 100 (44.2 %) presentan una pérdida de peso significativa, 80 (35.4 %) una pérdida de peso insignificante y 46 (20.36 %) pacientes no especifican la pérdida de peso.

Los pacientes que tenían una pérdida de peso significativa eran predominantemente hombres (57. 0%) con una edad media de 65.52 ± 16.11 años. El diagnóstico más frecuentes son las neoplasias (36 %), seguido de las enfermedades del apartado digestivo (25.0 %). Un 24 % eran diagnosticados de otras enfermedades y en un 15 % no se llegaba a un diagnostico concluyente que justificara la pérdida de peso.

De los 80 pacientes con pérdida de peso < 5% del peso corporal total, tenían una edad media de 67.86 ±16.66 años, la mayoría eran mujeres (60.0 %) y la causa más frecuente era la patología digestiva (45 %) seguida de otros diagnósticos donde predominan enfermedades infecciosas, autoinmunes y endocrinas (35.0 %). En un 16.2 % de los pacientes el diagnostico no era concluyente y las neoplasias en este grupo afectan al 3.8 % de los pacientes.

Finalmente, el grupo (46) de pacientes que no especificaba cuantos kg de peso habían perdido, eran mayoritariamente mujeres (52.2%), con diagnóstico digestivo en el 34.8 % de los pacientes y otras enfermedades en el 39.1 % de los casos. Se diagnostica de proceso neoplásico al 10.9 % de los pacientes, mientras que en 15.2 no se llegaba a un diagnostico concluyente.

De todos los pacientes que refieren pérdida de peso como motivo principal de consulta, se diagnostica de neoplasia a 44 de ellos (19.4 %). De estas las más frecuentes son las del aparato digestivo que suponen el 56.81 % de las mismas (9 neoplasias de colon, 8 cáncer de páncreas y 8 procesos neoplásicos gástricos). El resto de las neoplasias eran predominantemente de índole ginecológica, renal, pulmonar y hematológico. 4  pacientes presentan diseminación metastásico en el momento del diagnóstico sin poder llegar a diagnosticarse el tumor primario.

Discusión: En nuestro estudio las neoplasias suponen el 19. 4 % de los diagnósticos definitivos de los pacientes que acuden a la UDR por pérdida de peso.

La mayoría de los pacientes que presentan una pérdida de peso superior al 5 %, tiene un diagnóstico de neoplasia, mientras que estas enfermedades son mucho menores en aquellos pacientes con pérdidas de peso menores. Por lo que, se puede ser más prudente a la hora de solicitar pruebas complementarias, y de ampliar estudio en pérdidas de peso menores al 5%, y en aquellos pacientes que no saben cuantificar la perdida.

Conclusión: Toda pérdida de peso debe de ser cuantificada, considerándola grave cuando el paciente ha perdido el 5% de su masa en 6 meses, lo que justifica un estudio intenso del mismo, que incluiría múltiples pruebas complementarias, con el fin de descartar la presencia de una enfermedad maligna.

Las unidades de diagnóstico rápido son el lugar idóneo para estudiar a estos pacientes, evitando así, su ingreso hospitalario.